摘要：“個體化醫(yī)療”為腫瘤學帶來了重大變革，但在實體瘤領域的成功案例分布并不均衡。眾所周知，肺腺癌和黑色素瘤的臨床預后已經(jīng)發(fā)生了深刻的改變，然而，由于遺傳學和生物學的差異，其他類型的實體瘤如結(jié)腸癌和卵巢癌等的預后仍然不佳。
卵巢癌的首個靶向治療藥物是PARP抑制劑。2019年12月，NEJM發(fā)表了奧拉帕利（olaparib）、尼拉帕利（niraparib）和維利帕利（veliparib）3種PARP抑制劑的三項臨床試驗結(jié)果，研究顯示，3種PARP抑制劑用于晚期卵巢癌的一線維持治療（即卵巢癌手術和鉑-紫杉醇聯(lián)合化療后的維持治療）能顯著改善患者的無進展生存期（PFS）。這3項試驗結(jié)果使高級別漿液性卵巢癌的分類和治療形成了更加合理的模型。表面上看，3項試驗都證實了將漿液性癌和子宮內(nèi)膜樣癌與卵巢透明細胞癌和黏液性癌分開治療的重要性。
臨床試驗結(jié)果小結(jié)
在PRIMA、VELIA、PAOLA-1試驗中，入組患者包括生物學各異的漿液性癌，三項研究關鍵亞組的臨床結(jié)局非常相似。這三個亞組患者的分子特征包括：1）攜帶BRCA1或BRCA2的胚系突變（BRCAm）；2）通過Myriad Genetics 的myChoice檢測HRD評分高（HRD陽性），表明DNA修復功能缺陷；以及3）HRD分數(shù)均低于臨界值（no-HRD，即HRD陰性）。盡管納入人群和研究設計不同，三組人群均可從各自的PARP抑制劑方案中獲益（即PFS顯著改善）。
在攜帶BRCAm的晚期卵巢癌患者中，3種PARP抑制劑都與復發(fā)延遲相關，這部分患者在試驗中具有較高的代表性。此外，在HRD陽性隊列中，除BRCAm以外的其他同源重組缺陷患者的PFS明顯延長，而HRD陰性隊列在后期分析中幾乎沒有獲益（見Table 1）。由于PARP抑制劑具有骨髓抑制等副作用且治療費用高，通過分子檢測篩選出PARP抑制劑治療的獲益人群是非常必要的。
PRIMA試驗：評估niraparib單藥一線維持治療的療效和安全性
PRIMA（PRIMA/ENGOT-OV26/GOG-3012）試驗中，納入新診斷的晚期（FIGO Ⅲ-Ⅳ期）高級別漿液性或子宮內(nèi)膜樣卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者（不限定BRCA突變狀態(tài)），入組患者已接受含鉑類的起始化療并獲得完全或部分緩解（CR/PR），在手術和6至9個化療周期后入組，接受化療時病情惡化且未完成初始治療的患者不入組。按照2：1隨機接受niraparib或安慰劑維持治療。主要終點是HRD陽性患者（myChoice檢測cutoff分數(shù)≥42）和總?cè)巳旱腜FS。結(jié)果顯示，在總?cè)巳褐?，niraparib組的PFS較對照組延長（13.8個月vs. 8.2個月），疾病進展和死亡風險降低了38%（P<0.0001）。在HRD陽性的患者中，niraparib維持治療的中位PFS達到21.9個月，對照組為10.4個月，疾病進展風險降低57%（P<0.001），上述數(shù)據(jù)再次驗證了niraparib用于卵巢癌維持治療的顯著療效。然而，BRCAm人群（22.1個月vs. 10.9個月）和HRD陽性人群（21.9個月vs. 10.4個月）的獲益大相徑庭。此外，相比對照組而言，HRD陰性組的PFS僅延長了2.7個月（8.1 vs. 5.4）。盡管該差異有統(tǒng)計學意義，關于PAPP抑制劑對于HRD陰性患者的療效，還需要有更多的研究和進一步的數(shù)據(jù)來證實。
VELIA試驗：評估veliparib聯(lián)合化療一線治療及維持治療的臨床獲益
在VELIA（VELIA/GOG-3005）試驗中，納入FIGO III-IV期卵巢、輸卵管或原發(fā)性腹膜來源的高級別漿液性癌（HGSC）患者，入組患者既往均未接受任何治療，按照1:1:1隨機分配至三組，第1組給予6周期的卡鉑/紫杉醇化療，第2組給予6周期的veliparib（150mg bid.）+卡鉑/紫杉醇聯(lián)合治療，第3組給予6周期的veliparib+卡鉑/紫杉醇聯(lián)合治療后，繼續(xù)給予30周期的veliparib（400mg bid.）維持治療。約2/3的患者進行了初次手術，其中大多數(shù)患者術后無肉眼可見病灶，而31％的患者接受了間隔減瘤術，取得了類似療效。該模型患者入組時的預后比PRIMA試驗中的患者預后好，但只有完成初始治療的患者才能進入維持階段。HRD陽性組的納入條件是cutoff≥33。在總?cè)巳褐?，veliparib維持治療的中位PFS比安慰劑更長（23.5個月vs. 17.3個月），疾病進展和死亡風險降低了32%（P<0.001）。BRCAm亞組（34.7個月vs. 22.0個月）和HRD陽性組（31.9個月vs. 20.5個月）的PFS獲益更顯著。在HRD陰性組中，veliparib維持治療組和安慰劑組的中位PFS分別為15.0個月 vs. 11.5個月（HR 0.81；95% CI 0.60至1.09）。值得注意的是，VELIA試驗不包括標準化療后接受veliparib維持治療的人群，而PAOLA-1和PRIMA試驗均包含。此外，VELIA的PFS是從開始含鉑化療時計算，而PAOLA-1和PRIMA則是含鉑化療結(jié)束后隨機入組時開始計算。
PAOLA-1試驗：評估olaparib聯(lián)合貝伐珠單抗維持治療的臨床獲益
在PAOLA-1（PAOLA-1/ENGOT-ov25）試驗中，納入新診斷的FIGO Ⅲ-Ⅳ期，高級別漿液性或子宮內(nèi)膜樣卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者，入組患者已接受鉑類為基礎的化療和貝伐珠單抗的初始治療，并獲得CR/PR，按照2:1隨機接受olaparib聯(lián)合貝伐珠單抗或貝伐珠單抗單藥維持治療。無論手術情況如何，對鉑-紫杉醇聯(lián)合化療和貝伐珠單抗的一線治療有反應的患者都符合入組條件。2/3的患者接受olaparib聯(lián)合貝伐珠單抗的維持治療，其余為貝伐珠單抗單藥維持治療。PAOLA-1試驗的患者入組時的預后比PRIMA試驗的患者好。與貝伐珠單抗單藥組相比，olaparib聯(lián)合貝伐珠單抗維持治療可使患者的中位PFS延長（22.1個月vs. 16.6個月），疾病進展和死亡風險降低41%（P<0.0001）。與PRIMA試驗類似，olaparib聯(lián)合貝伐珠單抗的患者中，BRCAm亞組（37.2個月vs. 21.7個月）和HRD陽性亞組（HRD得分≥42或BRCAm，37.2個月vs. 17.7個月）的臨床獲益更顯著，而HRD陰性組無獲益（16.6個月vs. 16.2個月）。
值得一提的是，上述三項臨床試驗都進行了HRD檢測。FDA已批準Myriad myChoice CDx test作為篩選使用尼拉帕利（Niraparib）的伴隨診斷方法。在niraparib單藥維持治療的試驗中，通過myChoice檢測HRD評分≥42的患者能從PARP抑制劑的維持治療中獲益，但在VELIA試驗中HRD陽性組cutoff≥33時同樣獲益。如果PARP抑制劑的療效與HRD評分成正比，將HRD的cutoff評分從42降至33可能會減少假陰性的比例，但同時可能減弱HRD陽性組和HRD陰性組接受PARP抑制劑治療的PFS獲益結(jié)果。因此，在PRIMA和PAOLA-1試驗中，cutoff值33可能降低或消除PARP抑制劑的臨床獲益。
結(jié)論：綜上，盡管三項試驗之間的差異很大，毋庸置疑的是，PARP抑制劑可顯著改善晚期卵巢癌患者（總?cè)巳海┑腜FS。首先，BRCAm患者通常都能（但并非總是）從PARP抑制劑的維持治療中獲益，這與先前在治療后期開始的類似研究報道一致。第二，對于非BRCA突變患者，其臨床獲益取決于是否存在高HRD評分，具體的臨界值尚待確定。此外，需要注意的是，PFS并不總是與卵巢癌患者的總生存期（OS）獲益相關，上述三項試驗目前都沒有OS的有效數(shù)據(jù)。當前，我們應根據(jù)患者的BRCA突變狀態(tài)和有效的HRD評分對所有計劃使用PARR抑制劑（包括聯(lián)合貝伐珠單抗）進行維持治療的卵巢癌病例進行評估，對HRD評分較低的患者應權衡利弊。
參考文獻：
Longo DL. Personalized Medicine for Primary Treatment of Serous Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2019 Dec 19.
