對于致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者來說，運動會使其病程加重，因此，建議限制運動。然而，目前尚未完全明確對基因型陽性的ARVC家族成員在運動方面的建議。近日，在歐洲心臟病學會（ESC）的《Europace》上刊登了一篇名為“Exercise restriction is protective for genotype-positive family members of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy patients”的文章，旨在為基因型陽性的ARVC家族成員的運動建議提供證據(jù)。 創(chuàng)新點 攜帶致病性橋粒蛋白變異的ARVC家族成員中，符合診斷標準的個體的平均運動持續(xù)時間和劑量（強度*劑量）顯著高于未達診斷標準的個體，但其峰值強度無差異。 受累和未受累個體在運動方面的差異，女性比男性更明顯。運動可能在促進女性家族成員的疾病進展中發(fā)揮更大的作用。 在青春期進行過高劑量運動的女性家族成員，在未被診斷的情況下生存率最差。 對于這些個體來說，在建議健康成年人的最小范圍內(nèi)進行中等劑量的運動可能是合理的選擇。 背景介紹 致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）是一種與室性心律失常和猝死相關的遺傳性心臟病。高達2/3的ARVC患者攜帶編碼橋粒蛋白基因上的致病變異。由于運動會加重室性心律失常和心肌結構進展，因此，確診為ARVC的患者應避免進行頻繁的高強度運動和競技性耐力運動。 研究方法 對攜帶了致病性橋粒蛋白變異的ARVC家族成員從10歲起的運動史進行調(diào)查。運動記錄為持續(xù)時間，強度和劑量（持續(xù)時間*強度）。研究運動與（ⅰ）根據(jù)2010年工作組標準進行的診斷，以及（ⅱ）持續(xù)性室性心律失常發(fā)展之間的關系。 研究結果 研究人群 研究納入60個家庭共101名ARVC家族成員（平均年齡：40.5±19.3歲，11歲-85歲），超過一半為女性（n=60，59%）。所有家族成員均攜帶橋粒蛋白編碼基因上的致病/可能致病變異，其中攜帶PKP2（斑菲素蛋白2）基因變異的人最多（n=82, 81%）。44名（44%）個體符合診斷標準，女性似乎比男性更容易受累（女性31/60 vs男性13/41；P=0.047）。有16名（16%）經(jīng)歷了持續(xù)性室性心律失常。 運動參數(shù)與表型的關系 圖1為以診斷進行分層的累積運動劑量。其中每條線代表1名個體，從10歲開始，以符合診斷標準或出現(xiàn)表型為結束。如預期那樣，未受累家族成員相對久坐（扁平線）的比例要高于那些已被診斷的家族成員。然而，未受累的個體在某個時期也會經(jīng)常進行體育鍛煉（近垂直坡度）。 圖1基因型陽性的ARVC家族成員的累積運動劑量（按工作組標準） 線終止于最后一次隨訪（左，藍線）或疾病診斷（右，紅線）。MET：代謝當量。 如表1所示，符合診斷標準的家族成員，其年平均運動劑量（MET-小時）和持續(xù)時間顯著高于未達診斷標準的家族成員。相反，其最高運動強度（峰值MET）未觀察到顯著差異。發(fā)生和未發(fā)生持續(xù)性室性心律失常的家族成員之間的平均運動劑量存在顯著差異（P=0.048）。 表1 家族成員運動史 a直到出現(xiàn)診斷（符合TFC）或表型（若不符合TCF）時，所計算的累積MET-小時。 MET：代謝當量；TFC：工作組標準。 表2顯示了運動參數(shù)與臨床結局之間的相關性。模型1根據(jù)年齡和性別進行了調(diào)整。模型2對家族成員進行了額外的控制。最高運動強度（峰值MET）再次與診斷或室性心律失常無關。相反，平均運動持續(xù)時間和劑量與診斷結果密切相關。比較運動參數(shù)的一致性統(tǒng)計，峰值強度的一致性最低（0.68）。平均運動持續(xù)時間和平均運動劑量的表現(xiàn)更好（分別為0.73和0.74）。由于運動劑量綜合了持續(xù)時間和強度，因此在后續(xù)分析中被選擇為度量標準。 表2 基因型陽性的ARVC家族成員中運動與疾病診斷/持續(xù)性室性心律失常之間的相關性 a運動參數(shù)的特征為除去低于650 MET-小時/年外，最低三分位數(shù) vs剩余（是vs否）。模型1和2均根據(jù)性別和年齡進行了調(diào)整。模型2是具有穩(wěn)健方差估計的家庭隨機效應邏輯回歸聚類。 基因型陽性ARVC家族成員的安全運動水平 如圖2所示，平均運動劑量低于650 MET-小時/年的19名家族成員中，只有1名（5%）符合工作組標準，而在運動次數(shù)更多的家族成員中約有一半（44-63%）符合該標準。經(jīng)過年齡和性別調(diào)整后，將平均運動劑量限制在650 MET-小時/年以下的家族成員被診斷的可能性顯著降低。與室性心律失常的相關性未達到統(tǒng)計學意義。 圖2. 基因型陽性的ARVC家族成員的平均運動劑量與TFC狀態(tài)/持續(xù)性室性心律失常的相關性。 a650 MET-小時是美國心臟協(xié)會/美國運動醫(yī)學會推薦的健康成年人的最低運動范圍的上限。MET：代謝當量；TFC：工作組標準；VT：室性心動過速；VF：心室顫動。 性別的作用 在每個年齡組中，受累女性家族成員的運動程度顯著高于未受累的女性家族成員。而男性中，未受累的家族成員通常更為活躍。受累的男性家族成員和未受累的男性家族成員之間雖然存在運動劑量差異，但無統(tǒng)計學意義。 最后，在青春期進行過高劑量運動的女性家族成員，診斷后的終生生存率最差。 局限性 運動史是回顧性收集的。被診斷為ARVC的家族成員可能更傾向于報告運動史，這會導致回憶偏倚。此外，準確地回憶運動峰值強度是具有挑戰(zhàn)性的，這可能會導致某些個體的運動水平被低估。并且，無法獲得已故家族成員的運動史。雖然這是針對ARVC患者家族成員進行的最大規(guī)模的運動研究，但仍存在局限性，尤其是在按照性別分層和室性心律失常臨床結局進行分析時。最后，由于這項研究中80%的個體攜帶PKP2致病變異，因此，我們無法確定運動的影響是否因基因型而異。 結論與臨床意義 此項研究的結果為基因型陽性的ARVC家族成員進行有關運動的共同決策提供了證據(jù)。除了避免競技性或頻繁的高強度運動外，限制很長時間的適度運動也可降低風險。在建議健康成年人的最小范圍內(nèi)進行中等劑量的運動可能是個合理的選擇。無證據(jù)表明女性親屬比男性親屬患ARVC的風險更低，事實上，運動似乎在促進女性的疾病外顯率方面發(fā)揮了特別顯著的作用。盡管如此，由于一些參加高劑量運動的基因型陽性的家族成員并未發(fā)生ARVC，因此，患者的價值觀和偏好應屬于運動相關討論中的關鍵部分。 【參考文獻】Weijia Wang, Crystal Tichnell, Brittney A Murray, et al. Exercise restriction is protective for genotype-positive family members of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy patients. Europace, 2020 Jun 23; 1-9. 
