歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會（ESMO）近期發(fā)布了最新的慢性淋巴細(xì)胞性白血病（chronic lymphocytic leukaemia，CLL）臨床實踐指南，為CLL的臨床管理提供了關(guān)鍵建議。本文總結(jié)了該指南的關(guān)鍵建議，覆蓋CLL的診斷、分期、治療和進(jìn)展各個方面。
NO. 01 CLL的發(fā)生率與流行病學(xué) CLL是西方國家最常見的白血病之一，每年發(fā)病率為4.2/10萬，診斷時的平均年齡為72歲。據(jù)報道，約10%的CLL患者年齡小于55歲。CLL具有遺傳易感性，患者的家庭成員發(fā)病風(fēng)險增加6 - 9倍。 Recommendation 1. CLL是最常見的白血病，具有遺傳易感性。但無論對于普通人群還是有CLL家族史的人群，都不建議進(jìn)行CLL的常規(guī)篩查（V, E）。 NO. 02 CLL的臨床診斷 Recommendation 2.1 CLL患者的典型免疫表型為CD19+、CD20+、CD5+、CD23+、CD200+、CD43+。通常只需外周血的免疫表型即可診斷CLL（III, A）。 Recommendation 2.2 如果免疫表型不能確診，淋巴結(jié)活檢和/或骨髓活檢可輔助CLL的診斷（IV, A）。 NO. 03 CLL的臨床分期和風(fēng)險評估 大多數(shù)情況下，CLL是一種不治之癥，因此CLL治療的目標(biāo)是提高生活質(zhì)量和延長總生存率。而CLL生存率與疾病過程中治療方案的選擇及藥物的療效有關(guān)。 早期和無癥狀患者的治療指征 Recommendation 3.1 CLL通常使用Binet和Rai兩種臨床分期系統(tǒng)（見表1），這兩種分期與治療指征相關(guān)（III, A）。分期系統(tǒng)確定的早期無癥狀期患者不需要進(jìn)一步的風(fēng)險評估。 表1 CLL的臨床分期系統(tǒng) a : Binet系統(tǒng)5個可能的受累部位:頸、腋下、腹股溝（單側(cè)或雙側(cè)）、肝和脾。 晚期或有癥狀患者的治療指征 Recommendation 3.2 del(17p)、TP53突變和IGHV狀態(tài)也與治療選擇相關(guān)，應(yīng)在治療前進(jìn)行評估（III, A）。 Recommendation 3.3 但不建議在早期和無癥狀期進(jìn)行del(17p)、TP53突變和IGHV狀態(tài)的常規(guī)評估（V, D）。 Recommendation 3.4 在觀察和等待期間不建議對無臨床癥狀的CLL患者進(jìn)行常規(guī)成像檢查（V, E）。 表2 CLL的診斷和分期檢查 CMV，巨細(xì)胞病毒；HBV，乙型肝炎病毒；HCV，丙型肝炎病毒；HIV，人體免疫缺損病毒；IGHV，免疫球蛋白重鏈可變區(qū)；a：只有當(dāng)病人要求評估他的預(yù)后評分時；b：只有臨床指示時；c：僅用于臨床研究中完全緩解的確認(rèn)；d：僅在臨床研究中維奈托克治療之前有臨床癥狀的患者； 表3 CLL的治療指征 NO. 04 CLL的治療方案 早期CLL的治療選擇 Recommendation 4.1 早期CLL患者與晚期患者的治療方案不同。早期無癥狀患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是觀察和等待（I, A）。 晚期CLL的治療選擇 Recommendation 4.2 晚期CLL患者需根據(jù)TP53突變、del(17p)、IGHV突變、年齡、合并癥等選擇一線治療方案（II, A）（如表4所示）。 表4 CLL患者的一線治療方案 圖1 早期有癥狀CLL或進(jìn)展期CLL患者 的治療指南 圖2 有癥狀復(fù)發(fā)CLL患者的治療指南 Recommendation 4.9 除異體干細(xì)胞移植外，不推薦臨床常規(guī)進(jìn)行MRD檢測（IV, C）。 NO. 05 CLL的隨訪、遠(yuǎn)期影響和生存期 目前，尚不清楚在一小部分患者治療后所觀察到的長期緩解是否等同于功能性治愈。因此，建議對所有CLL患者進(jìn)行終生觀察和隨訪。對于完全無癥狀的患者，根據(jù)疾病進(jìn)展，隨訪應(yīng)包括血細(xì)胞計數(shù)和每3-12個月觸診淋巴結(jié)、肝臟和脾臟。應(yīng)特別注意免疫性血細(xì)胞減少癥的出現(xiàn)。此外，CLL患者發(fā)生繼發(fā)惡性腫瘤（主要是實體瘤，也包括繼發(fā)性MDS或AML）的風(fēng)險增加2-7倍。 Richter’s癥的轉(zhuǎn)化 Recommendation 5.1 2-15%的CLL患者在疾病過程中會轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），尤其是免疫化學(xué)治療后的CLL患者。CLL向DLBCL的轉(zhuǎn)變稱為Richter’s癥轉(zhuǎn)化（Richter’s transformation，RT），其診斷需通過淋巴結(jié)組織病理學(xué)檢查(活檢或切除)進(jìn)行確診。PET-CT可指導(dǎo)活檢（IV, C）。 Recommendation 5.2 RT患者的預(yù)后不良，尤其是CLL同源轉(zhuǎn)化的DLBCL患者，因此有合適供體、身體狀態(tài)較好的同源性RT患者推薦進(jìn)行同種異基因造血干細(xì)胞移植（IV，B）。 Recommendation 5.3 與CLL不同源的DLBCL患者，可按照初診DLBCL的方案進(jìn)行治療。 Recommendation 5.4 CLL患者也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樽儺愋突羝娼鹆馨土?，發(fā)生轉(zhuǎn)變的患者可采用霍奇金淋巴瘤的常規(guī)化療方案進(jìn)行治療。 NO. 06 指南要點 ESMO最新發(fā)布的CLL臨床實踐指南為CLL患者的臨床管理提供了關(guān)鍵建議，建議覆蓋CLL患者的診斷、分級、治療和隨訪各個方面，給CLL的臨床診療和疾病管理帶來了巨大的幫助。指南要點如下： 1. 本指南的作者包括來自歐洲不同機構(gòu)和國家的多學(xué)科專家； 2. 本指南提供的建議包括證據(jù)級別和適用的建議等級； 3. CLL的預(yù)后和治療決策取決于遺傳和臨床因素，包括年齡、臨床分層和合并癥； 4. 針對B細(xì)胞受體通路或細(xì)胞凋亡缺陷機制的靶向治療可誘導(dǎo)CLL的長期緩解。 參考文獻(xiàn) Eichhorst B, et al. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.[J] .Ann Oncol, 2020.
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